バシー海峡戦没者慰霊祭

献花お申込み

白菊の献花代行のお申込みフォームです。本お申込みは無料になります。
委員会スタッフがご芳名と戦没者名を代筆して菊の花に添え、バシー海峡の海に献花いたします。

お名前(上段に姓、下段に名) *
お名前（フリガナ） *
性別	男女
所属（会社名・団体名）	※個人の方は記入不要です。
住所	日本在住の方は都道府県名からご記入ください。国外在住の方は国名からご記入ください。
メールアドレス *	※確認のためもう一度入力してください
生年月日 *	年月日順に数字のみをご記入ください。
電話番号 *
戦没者所属・階級等
戦没者名
ご遺族ですか？	はいいいえ
戦没者とのご関係

本慰霊祭を知ったきっかけ	過去の慰霊祭にも参加当ホームページメールマガジン Facebook 主催者からの勧誘関連団体からの紹介メディア（テレビ・新聞等）知人紹介その他 ※複数回答可
コメント

合計:1424 今日:5 昨日:2